Sebbene l’Epatite Delta (HDV) sia ad oggi la meno conosciuta tra tutte le epatiti virali, la patologia è la più severa tra le epatiti. Si distingue per rapidità di progressione e colpisce anche categorie di pazienti particolarmente fragili.
Con l’obiettivo di fare il punto sulla patologia e di descriverne l’impatto non solo clinico, ma anche socio-etico ed economico, è stato disegnato un percorso, a partire dalla costituzione di un Gruppo di Lavoro multidisciplinare, che potesse leggerne i diversi aspetti e risvolti. Per questo motivo, nel progetto sono stati coinvolti clinici, epidemiologi, economisti sanitari, esperti di HTA ed esperti di organizzazione sanitaria.
Cosa è l’epatite delta
Lo spiega il dottor. Pietro Lampertico, Direttore UOC di Gastroenterologia ed Epatologia, Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Università di Milano: “E’ una malattia rara e rapidamente progressiva che si trasforma velocemente in cirrosi, cirrosi scompensata fino ad epanocarcinoma e alla necessità di trapianto di fegato”. La coinfezione da HBV/HDV ha un decorso quasi sempre acuto e, in più del 90%-95% dei casi, si risolve spontaneamente, con l’eliminazione di entrambi i virus. In circa il 5% dei casi può degenerare in epatite acuta grave, con potenziale rischio di cronicizzazione o evoluzione in un decorso fulminante (in non più del 2% negli individui adulti. Al contrario, nei casi di superinfezione da HDV, la cronicizzazione dell’infezione è documentabile in almeno il 90% dei pazienti. Un’infezione da HDV è definita cronica quando il test HDV-RNA rimane positivo per più di 6 mesi.
Kondili: “Un’infezione virale che causa la forma più severa di danno al fegato”
Aggiunge la dottoressa Loretta Kondili, MD PhD Responsabile Scientifico Piattaforma PITER, Centro Nazionale per la Salute Globale Istituto Superiore di Sanità Professore di Gastroenterologia Università UniCamillus Roma: “La patologia è stata scoperta da Mario Rizzetto nel fegato dei pazienti con epatite B. Un’infezione virale che causa la forma più severa di danno al fegato”. E, infatti, nel momento in cui si giunge alla cirrosi, il rischio del paziente è quello di sviluppare diverse complicanze severe, legate al progressivo aumento della pressione portale (emorragia digestiva, ascite, encefalopatia porto-sistemica, infezioni), con un forte impatto sulla sopravvivenza. Nei pazienti che progrediscono verso la malattia epatica allo stadio terminale può infine rendersi necessario il ricorso al trapianto di fegato, che rappresenta l’unica strategia terapeutica efficace per i pazienti con malattia epatica allo stadio terminale e HCC dovuti a coinfezione o superinfezione HDV/HBV
Presa in carico e diagnosi
Da un punto di vista organizzativo, in Italia vige l’obbligo di segnalare tutti i casi di epatite virale (HDV compresa) al Servizio di Igiene e Sanità Pubblica (SISP) territorialmente competente. Una volta eseguiti gli esami di laboratorio, il paziente accede alla prima visita specialistica. Lo specialista di riferimento per la diagnosi di HDV è il medico con esperienza in ambito epatologico (epatologo), che raccoglierà la storia anamnestica del paziente, informandosi sulle sue abitudini di vita, sull’eventuale uso di droghe iniettive, i fattori di rischio connessi ad HBV e HDV ed eventuali segni e sintomi accusati dal paziente.
Lo specialista ospedaliero, sulla base degli esami conferiti, conferma la diagnosi o in alternativa richiede esami di laboratorio di approfondimento. Redige il certificato di patologia ai fini del riconoscimento, da parte dell’Azienda Sanitaria territorialmente competente, dell’esenzione per patologia.
Santantonio: “La ricerca del genoma virale viene eseguita in pochissimi laboratori”
“Il primo passo per la diagnosi di infezione da HDV – spiega Teresa Santantonio, Direttore Struttura Complessa Malattie Infettive, Azienda Ospedaliero-Universitaria OORR Foggia- è la ricerca degli anticorpi antiHDV che tuttavia non discriminano tra una infezione attiva o pregressa. Pertanto per diagnosticare una infezione da HDV attiva, il secondo step è la ricerca del genoma virale ovvero dell’HDV RNA nel siero. Purtroppo questo test viene eseguito in pochissimi laboratori e soprattutto non rientra nel codice di esenzione per patologia epatica. Con la prossima disponibilità di nuove opzioni terapeutiche è quindi indispensabile poter disporre di questo test sia per la diagnosi di epatite cronica delta, per porre l’indicazione al trattamento ed il monitoraggio della risposta alla terapia antivirale”. Continua Lampertico: “Ci sono solo due marcatori, un anticorpo e il dosaggio quantitativo della viremia nel siero che si chiama HDVRNA. C’è un problema di mancanza di test essendo l’epatite delta una malattia rara. Purtroppo si registra scarso interesse anche da parte dei medici. Incide fortemente la mancanza del test HDVRNA, disponibile in pochi centri”.
Chi colpisce
Due metanalisi condotte letteratura pubblicata dagli anni ’80 agli anni ’90, hanno stimato, a livello globale, un numero totale di pazienti con infezione da HDV compreso tra 48-60 milioni e 62-72 milioni rispettivamente nel 2018 e nel 2019. Un’altra metanalisi ha riportato, a livello mondiale, una stima di prevalenza dello 0,16% (0,11-0,25) nella popolazione generale, corrispondente ad un totale di 12,0 (range 8,7-18,7) milioni di persone positive all’anti-HDV. Questa prevalenza non deve ritenersi tuttavia omogenea tra le diverse aree geografiche e popolazioni. La prevalenza maggiore si registra infatti in Repubblica di Moldova Romania Paesi dell’Africa occidentale e centrale, Asia (Mongolia, Pakistane Turchia) e Brasile.
In Europa, le caratteristiche cliniche delle attuali epatopatie con un’infezione delta attiva sono diverse negli anziani autoctoni sopravvissuti a infezioni acquisite decenni fa e negli immigrati più giovani che importano una malattia con una recente insorgenza.
Kondili spiega che l’epatite delta si ritrova anche nei pazienti migranti, “di età media di 40 anni, proveniente da paesi di alta endemia come Asia, Africa e Est Europa. Hanno un danno molto severo al fegato tanto che soffrono di cirrosi già in tenera età”. Con particolare riferimento alle modalità di trasmissione, esistono alcune categorie particolarmente a rischio di contrarre HDV che comprendono anche neonati nati da madri infette da HDV, sex workers e operatori sanitari e di pubblica sicurezza a rischio di esposizione professionale al sangue o a fluidi corporei contaminati dal sangue.
L’impatto e la valenza etica
Ma l’epatite delta coinvolge anche aspetti etici.“Partendo per esempio dal fatto che nel caso di questa malattia manca una standardizzazione univoca dei test diagnostici” ha spiegato Dario Sacchini – Professore di Bioetica – Fondazione Policlinico Universitario “A. Gemelli” IRCCS, Roma; Dipartimento di Sicurezza e Bioetica, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma.
“Per quanto riguarda la terapia, siamo in attesa di tre nuove molecole che ci si augura possano essere messe quanto prima a disposizione del paziente e a carico del sistema nazionale sanitario”, continua Sacchini. “Il secondo tema riguarda le preferenze del paziente” approfondisce Sacchini, “libertà di scelta e contestualmente della responsabilità che vanno in capo al soggetto a cui si propone un piano di cure”.
Altri due aspetti riguardano la qualità della vita. “L’epatite delta impatta fortemente, così come la letteratura segnala, in termini di paura nel soggetto, sintomi depressivi e ricadute sul caregiver. “Il secondo aspetto – conclude Sacchini – è relativo alla giustizia distributiva, all’accesso ai servizi sanitari, in questo caso parliamo di equità di accesso. In questo ambito si registra qualche difficoltà per esempio dal punto di vista dei LEA, così come sul piano generale mancano dei profili diagnostici e delle terapie che sono un diritto dei pazienti. Dobbiamo ricalibrarle all’interno di una sostenibilità complessiva”, conclude il professore.
L’impatto economico
Il Professor Francesco Saverio Mennini – Professore di Economia Sanitaria e Economia Politica – Facoltà di Economia Università di Roma “Tor Vergata”, Presidente Sihta – ha approfondito il target della malattia e i suoi costi per la sanità e sul sistema economico: “Ad oggi in Italia – non ci sono stati studi precisi su questa patologia. Noi abbiamo fatto un primo tentativo con il centro di ricerca dell’Università di Tor Verga. Il primo dato che emerge è che, per quanto riguarda la distribuzione dei ricoveri, gli uomini sono in maggioranza rispetto alle donne. Mentre, per quanto riguarda l’età, la fascia va dai 45 ai 65 anni. Si tratta di persone in età lavorativa che, per colpa della malattia, diventano improduttivi. E influisce anche sui costi diretti sanitari: prima la media era di 7/7500 euro a ricoverato, ora tocca i 9/9500”.
In un’ottica di politica sanitaria One Health che risponde a diverse sfide come garantire l’accesso alle cure mantenendo la sostenibilità del servizio, è necessario ricercare dati ed informazioni che permettano, nel contempo, di descrivere i percorsi assistenziali applicati e, conseguentemente, di valutarne i possibili margini di miglioramento ma anche di quantificare l’effettivo fabbisogno di risorse sulla base delle necessità assistenziali. In tal senso, la vaccinazione contro l’HBV previene l’infezione da HDV, e quindi l’espansione dei programmi di immunizzazione infantile contro l’HBV ha portato ad una diminuzione della trasmissione e conseguentemente dell’incidenza di HDV in tutto il mondo.
Futuro trattamenti
Fino a poco tempo fa non c’era nessun farmaco autorizzato dall’Ema. Spiega Lampertico: “Abbiamo usato l’interferone pur senza autorizzazione, lo abbiamo applicato sui pazienti che hanno anche l’epatite b. Ma ha molti effetti collaterali e funziona solo sul 20% dei malati. Nel 20220 l’Ema ha approvato, per la prima volta, un farmaco specifico per l’epatite delta: si chiama bulevertide, prevede una dose iniettata di 2mg. In Italia non è ancora approvato da Aifa. Noi lo abbiamo sperimentato su 50 pazienti e si è dimostrato efficace e sicuro. “Stiamo vivendo una rivoluzione – aggiunge – Kondili nell’ambito terapeutico. E’ necessaria una diagnosi precoce dell’infezione delta nei portatori del virus B e un’appropriata terapia virale per impedire impatto clinico ed economico della patologia”.